Разрыв передней крестовидной связки у собак
Симптомы и способы диагностики (доктор Давыдов В.Б.)
Консервативное лечение (доктор Давыдов В.Б.)
Оперативные методы лечения:
Переартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg (Ягников С.А., доктор ветеринарных наук)
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетических протезов ПКС (Ягников С.А., доктор ветеринарных наук)
Стабилизация коленного сустава аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника по Arnoczky (Ягников С.А., доктор ветеринарных наук)
Латетальная переартикулярная стабилизация коленного сустава (Ягников С.А., доктор ветеринарных наук)
Бицепс-сарториотранспозиция (доктор Ефимов А.Н.)
Международная конференции «ПрактиВет» 2008» для практикующих ветеринарных врачей: выступление доктора Х.Р. Денни (Hamish Roy Denny), Великобритания, тема доклада: «Виды разрывов краниальной крестовидной связки (CrCl)».
Международная конференции «ПрактиВет» 2008» для практикующих ветеринарных врачей: выступление доктора Джона Лапиша (John Lapish), Великобритания. Тема доклада: «Методы хирургической модификации геометрии проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при разрыве передней крестовидной связки».
Период реабилитации после операции
_________________________________________________________________________________________________________________________
Симптомы и способы диагностики (Доктор Давыдов В.Б.)
Клиническая картина заболевания зависит от степени разрыва (частичный или полный), типа разрыва (одномоментный или этапный), повреждения мениска, а также выраженности воспалительного и остеоартрозного процесса сустава.
Как правило, острому повреждению ПКС предшествуют физическое усилие или травма, что приводит к появлению хромоты. Изредка владелец животного может сообщить факт острой травмы и факт такой же острой болевой реакции собаки. После разрыва может возникнуть хромота вплоть до потери опорной функции конечности. Животное удерживает пораженную конечность в согнутом положении. Часто клиническая картина травмы ПКС возникает без каких-либо серьезных усилий, в таких случаях можно подозревать разрыв вследствие деструктивных процессов в самой связке, когда небольшое усилие может привести к нарушению целостности. Постепенное, в течение нескольких недель или месяцев развитие выраженной перемежающейся хромоты свойственно частичному разрыву ПКС с тенденцией к прогрессированию и полному разрыву.
Для выявления разрыва ПКС исследуют сустав на наличие симптома переднего «выдвижного ящика». Симптом «выдвижного ящика» хорошо определяется в ближайшее время (несколько дней) после травмы и, с течением времени (недели, месяцы), может уменьшаться за счет частичной самостабилизации сустава. Необходимо учитывать, что тест «выдвижного ящика» может иметь различные степени и для подтверждения травмы связки необходимо этим же тестом исследовать здоровую конечность того же животного. Также надо знать, что длительное уменьшение нагрузки на конечность (хромота) может приводить к временному расслаблению связки, что дает ложноположительный тест «выдвижного ящика».
Кроме вышеописанного теста, рекомендуется пальпаторно выявить наличие и степень вторичного воспаления, что проявляется утолщением (расширением) на противоположных полюсах коленного сустава (самый медиальный и самый латеральный край), сравнивая со здоровой конечностью бимануальной пальпацией. Пальпацией можно обнаружить атрофию мышц пораженной конечности.
Рентгенография при разрыве ПКС может быть не специфичной и позволяет заподозрить разрыв при смещении проксимальной части голени вперед относительно дистального отдела бедра. При застарелых травмах рентгенографией можно заметить оссификацию разорванной связки, что подтвердит диагноз.
Отсутствие симптома переднего «выдвижного ящика» не исключает разрыва ПКС. Ложноотрицательные результаты бывают при частичном разрыве ПКС, а также, если животное во время тестирования было напряжено. Иногда, бывает разумно, применить расслабляющие препараты для более точной диагностики.
Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза необходимо исключить ряд патологических состояний, клинически схожих с разрывом ПКС.
Так, разрыв задней крестовидной связки отличается смещением голени относительно бедра назад, таким образом, мы наблюдаем синдром заднего «выдвижного ящика». Изолированный разрыв задней крестовидной связки встречается редко и в большинстве случаев при разрыве ПКС ЗКС (задняя крестовидная связка) либо не травмируется вообще, либо рвется вместе с ПКС.
Также надо исключить другие заболевания коленного сустава, которые могут сопровождаться его воспалением и хромотой. К таким патологиям относится растяжение, ушиб сустава, которые проходят без отдаленных последствий. Вывих коленной чашки диагностируется пальпаторно. Злокачественная опухоль кости проявляется более выраженным болевым синдромом, чем разрыв ПКС. Воспалительная боль отличается от опухолевой тем, что имеет тенденцию усиливаться вначале движения после длительного покоя, в то время как опухолевая боль стабильна в течение дня.
Это видео на английском языке: представлена модель коленного сустава с разорванной связкой, показаны характерные движения собаки при травме и способы диагностики
Также предлагаем вашему вниманию компьютерное моделирование и видеосъемку походки здоровой собаки, собаки, больной дисплазией тазобедренных суставов и собаки с разрывом передней крестообразной связки. В этом ролике вы можете посмотреть походки собак в разных ракурсах: вид спереди, сбоку, сзади, а также в случае преодоления препятствий; а также на двух скоростях.
Для просмотра ролика выполните следующие действия:
1. Нажмите Begin
2. Нажмите Viev Instructions
3. Синяя закладка — движения здоровой собаки, красная — движения собаки с дисплазией тазобедренных суставов, зеленая — движения собаки с разрывом передней крестообразной связки
4. На закладках вы можете выбрать характер движения, видеофильм или компьютерное моделирование движений и ракурс.
________________________________________________________________________________________________________________________
Консервативное лечение (Доктор Давыдов В.Б.)
Животных массой меньше 15 кг лечат консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать.
Операцию можно рекомендовать всем пациентам с целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава.
Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав.
Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставных хрящей при длительном применении.
Хондропротективные препараты, полисульфатированные гликозаминогликаны можно использовать для приостановки деструктивных изменений суставного хряща.
________________________________________________________________________________________________________________________
Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород – это наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава. Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак.
Техника оперативного вмешательства может варьировать в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава.
Наиболее широко используются следующие методы оперативного лечения:
Переартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg
Техника операции сводится к ревизии коленного сустава, удалению фрагментов ПКС, ревизии менисков (в 98% случаев к порциальной менискэктомии медиального мениска) и ушиванию капсулы коленного сустава «внахлест». В течение 2-3 месяцев за счет фиброза капсулы происходит стабилизация коленного сустава.
 |
 |
||
|
Ушивание капсулы коленного сустава «внахлест» между коленной чашкой (а) |
|||
________________________________________________________________________________________________________________________
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетических протезов ПКС
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетического протеза ПКС нашла широкое применение и в течение последних 17 лет была «операцией выбора» у собак крупных и гигантских пород.
Вариабильность данного метода обусловлена использованием различных синтетических протезов и техникой их проведения в полости коленного сустава или переартикулярно.
Преимуществом метода стабилизации коленного сустава с использованием лавсановой ленты в качестве протеза ПКС является минимальная нагрузка на растяжение протеза ПКС при сгибании коленного сустава, а следовательно, максимально продолжительная служба имплантата.
 |
 |
|
| Модель имплантации лавсановой ленты в качестве синтетического протеза ПКС | ||
Недостатком данной техники является обязательная иммобилизация коленного сустава в период реабилитации животного, так как большой рычаг может привести к разрыву имплантата или «прорезанию» губчатой кости, что приведет к нестабильности сустава.
Так же апробирован в клинической практике метод стабилизации коленного сустава синтетическим протезом из полиэтилентерефталата. Данная связка состоит из множества тонких волокон. Прочностные характеристики имеют преимущество перед лавсановой лентой. Однако недостатком является то, что имплантат создан для применения в гуманной медицине и этим обусловлена сложность его фиксации у животных. А также стоимость протеза значительно влияет на стоимость операции.
 |
| Протез передней крестовидной связки из полиэтилентерефталата |
 |
 |
|
| Интраоперационная ревизия коленного сустава на 90 сутки после операции | ||
Формирование вокруг имплантата тонкой соединительнотканной капсулы, слабая клеточная реакция, отсутствие в прилежащих тканях нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, наличие лишь единичных гигантских многоядерных клеток свидетельствует о биосовместимости протеза полиэтилентерефталата.
Более подробно о стабилизация коленного сустава у собак синтетическим протезом из полиэтилентерефталата при разрыве передней крестовидной связки вы можете прочитать в работе Ягникова С.А. и Митина В.Н.
_________________________________________________________________________________________________________________________
Стабилизация коленного сустава аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника по Arnoczky
Метод берет свое начало из гуманной медицины, так как стабилизация коленного сустава трансплантатом из прямой связки надколенника широко применяется при разрыве передней крестообразной связки у человека.
У собак из напрягателя широкой фасции бедра формируют лоскут шириной 2 см. Затем продлевают разрез на коленную чашку и прямую связку надколенника, выполнив клиновидную остеотомию коленной чашки.
 |
 |
|
|
Трансплантат из напрягателя широкой фасции бедра, коленной чашки и прямой связки |
||
Для уменьшения нагрузки на трансплантат в раннем послеоперационном периоде животным ограничивают движения в коленном суставе с помощью повязки Роберта-Джонсона.
У собак с угловой деформацией плато большеберцовой кости в течение последних 1,5 лет стали активно применять метод тройной остеотомии большеберцовой кости (ТОТ) по Слободану Тепику.
 |
|
|
 |
| Стабилизация коленного сустава по методу ТОТ |
Стабилизация коленного сустава происходит за счет увеличения угла между осью диафиза и плато большеберцовой кости, а так же за счет смещения бугристости большеберцовой кости, которая тянет прямую связку надколенника и коллатералные связки коленной чашки краниально, что так же способствует стабилизации коленного сустава.
________________________________________________________________________________________________________________________
Латетальная переартикулярная стабилизация коленного сустава
Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов обладающих высокой прочностью и эластичностью.
 |
 |
|
|
Латеральная переартикулярная стабилизация специальными имплантатами для данной операции |
||
Данная операция показана собакам мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки, а так же собакам крупным пород при «слабо» выраженной хромоте на тазовую конечность.
________________________________________________________________________________________________________________________
Международная конференции «ПрактиВет» 2008» для практикующих ветеринарных врачей: выступление доктора Х.Р. Денни (Hamish Roy Denny), Великобритания, тема доклада: «Виды разрывов краниальной крестовидной связки (CrCl)».
Разрыв краниальной (передней) крестовидной связки (ПКС) – наиболее часто встречающаяся травма коленного сустава, что неизбежно приводит к развитию остеоартрита. Причины, вызывающие заболевание: разрыв ПКС вследствие травмы, дегенеративные изменения в ПКС у старых собак; разрыв ПКС у молодых собак крупных пород; воспалительные артропатии.
Диагноз разрыва ПКС основан на клиническом обследовании животного и изменениях, выявляемых на рентгенограммах, которые помогают поставить окончательный диагноз поражения крестовидной связки. Разрыв ПКС у собак мелких пород с массой тела не больше 15 кг можно пытаться лечить консервативно. У собак крупных пород только рекомендуемая ранняя хирургическая стабилизация коленного сустава может минимизировать вероятность развития остеоартрита.
Методы хирургической коррекции разрыва ПКС можно разделить на 3 метода: метод интракапсулярной стабилизации (OTT метод); метод экстракапсулярной стабилизации и метод околосуставной коррекции, который подобен остеотомии с изменением наклона верхней суставной поверхности большеберцовой кости (TPLO). В Великобритании чаще всего применяют два метода: интракапсулярное восстановление связки методом OTT или экстракапсулярную стабилизацию с применением латерального поддерживающего или фабелло-тибиального (метод LRS).
Остеотомия с изменением угла верхней суставной поверхности большеберцовой кости (метод TPLO) становится все более и более популярной. Результаты метода TPLO – клиновидной остеотомии: быстрый восстановительный период, раннее восстановление опороспособности на оперированную конечность (выздоровление к 6-й неделе, контроль физической активности до 3-х месяцев), при этом возможны минимальные вторичные остеоартритные изменения. Осложнения метода TPLO (клиновидной остеотомии) – 3,5% случаев.
Выбор клинического случая для применения методов OTT, LRS или TPLO:
OTT – собаки среднего возраста или старше; острое начало хромоты, унилатеральное повреждение ПКС.
LRS – Leader Line – предназначен как для метода OTT, но для собак с избыточным весом и старых собак, а также билатерального разрыва ПКС, например, когда у собаки, которой провели стабилизацию одного сустава методом OTT, в течение нескольких недель после первой операции возникает разрыв ПКС на другой конечности. Метод LRS обеспечит животному более раннюю опору на травмированную конечность.
TPLO – молодые (до 3 лет) собаки крупных пород, особенно с высокой вероятностью развития повреждения ПКС (такие, как ротвейлер, лабрадор ретривер и др.); собаки породы вест хайленд, уайт терьер и керн терьер любого возраста. Признаки билатерального повреждения ПКС, особенно у молодых животных: патологический наклон верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
Доклад д-ра Х. Р. Денни сопровождался прекрасным демонстрационным материалом – схемами, диаграммами, фотографиями. В конце выступления состоялась демонстрация учебного фильма, снятого во время операции. После доклада состоялась оживленная дискуссия. Участники конференции интересовались клиническими методами диагностики, реальными сроками проведения операции, сроками реабилитации и другими подробностями диагностики и лечения разрывов краниальной крестовидной связки.
Видео операции методом ОТТ
________________________________________________________________________________________________________________________
Международная конференции «ПрактиВет» 2008» для практикующих ветеринарных врачей: выступление доктора Джона Лапиша (John Lapish), Великобритания. Тема доклада: «Методы хирургической модификации геометрии проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при разрыве передней крестовидной связки».
При травмах крестовидной связки без сдерживающего действия ПКС давление со стороны большеберцовой кости приводит к краниальному смещению большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Такая нестабильность в суставе является главной причиной хромоты у собак.
Первым методом остеотомии была разновидность клиновидной остеотомии, заключавшаяся в удалении костного клина из проксимальной части большеберцовой кости, достаточного для уменьшения угла наклона верхней тибиальной суставной поверхности до нуля – остеотомия с изменением наклона верхней суставной поверхности (TPLO). Если верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости расположить под углом в 90 градусов по отношению к прямой связке коленной чашки, деформирующая сила, действующая в области крестовидной связки, будет нейтрализована. Достичь этого можно, изменив область прикрепления прямой связки коленной чашки – в этом суть метода TTA (перемещение бугорка большеберцовой кости). Кроме того, для достижения угла в 90 градусов между наклоном верхней суставной поверхности большеберцовой кости и связкой коленной чашки достаточно немного переместить бугорок большеберцовой кости (TTA) и слегка изменить угол наклона большеберцовой кости (TPLO). Метод требует три остеотомии, отсюда и его название: тройная остеотомия большеберцовой кости (TTO).
Все приведенные выше методы при отсутствии нагрузки оставляют коленный сустав в неустойчивом состоянии. В норме у активной собаки коленный сустав находится не просто под нагрузкой или без нее. Он то под частичной нагрузкой, то испытывает нагрузку под разными углами. В связи с этим мениск становится более уязвимым. Поздние травмы мениска являются серьезным недостатком любого из этих методов. В настоящее время данное направление в хирургии разделилось на хирургов, которые проводят удаление мениска (лучше убрать мениск, чем позже столкнуться с проблемой его повреждения) и тех, которые пытаются сохранить мениск с его смягчающей (амортизирующей) функцией, которую он обеспечивает. Какой из методов TPLO, TTA или TTO позволит совершать наибольшее разнообразие движений в прооперированном коленном суставе, такой в дальнейшем и будет преимущественным для хирургии.
Джон Лапиш также подробно рассказал об ортопедических имплантах, хирургических инструментах и расходных материалах для ветеринарной медицины, производимой британской фирмой Veterinary Instrumintation. Рассказ сопровождался демонстрацией фильма с примерами использования уникальных инструментов для хирургических операций.
________________________________________________________________________________________________________________________
Период реабилитации после операции
Длительность постоперационного периода зависит от многих факторов: от квалификации хирурга, производившего операцию, от выбранного способа операции, от состояния сустава, от самого хозяина, которому необходимо тщательно следить в постоперационный период за поведением собаки, контролировать вес, ограничивать физические нагрузки.
Как вести себя с прооперированной собакой, какой уход ей обеспечить, расскажет ваш доктор. Этих рекомендаций необходимо строго придерживаться.
При операции по протезированию связок, собаке, как правило, накладывается гипс. Время нахождения в гипсе индивидуально, но, в среднем, длительность составляет до 2-х недель. Собаку может беспокоить лапа под гипсом: она может чесаться. Чтобы собака не пыталась снять или разгрызть гипс, ей одевают специальный воротник.
После снятия гипса прооперированную конечность подвязывают, срок иммобилизации конечности также составляет в среднем около 2-х недель. По истечении этого срока работоспособность лапы необходимо будет восстанавливать: постепенно приводить мышцы в рабочее состояние.
В период реабилитации с собакой гуляют мало и на поводке, обязательно избегают резких движений.
При методе бицепс-сарториотранспозиция (доктор Ефимов А.Н.) в послеоперационном периоде иммобилизация конечности не применяется. В течение первой недели назначаются антибиотики и симптоматическое лечение. Швы снимают через 7-10 дней. Для предотвращения отрыва перемещенных мышц от новых мест прикрепления 3 недели после операции животное оберегают от нагрузок, затем двигательный режим расширяют. Операция обычно переносится вполне удовлетворительно. Ухудшение общего состояния и отек оперированной конечности проходят к концу первой недели. Тогда же собака начинает немного нагружать эту конечность. При непрерывной положительной динамике хромота исчезает без какого-либо дополнительного лечения через 3-6 недель.
